Kaj zdravstvenega zavarovanja ne krije?

Krmarjenje po zdravstvenem zavarovanju je monumentalna naloga. Nekaj ​​drugega v zdravstvu je tisto, kar povzroča agencijsko težavo med številnimi različnimi udeleženci v sistemu, najbolj presenetljivo pa je, da potrošnik nima pojma o tem, katere storitve se opravljajo, katere storitve so zajete in koliko bo na koncu odgovoren. za plačilo. Ni neobičajen scenarij, da zdravnik zahteva storitev, bolnik upošteva zdravnikova naročila, zavarovanje plača le del ali pa sploh nobenega, pacient pa ostane v torbi - in račun.

Drug pogost scenarij je pacient, ki pokliče svojega zdravnika, da zahteva ceno določenega testa ali zdravljenja, samo da mu bo povedal, cena ni znana. Ali kdo pokliče svojega zdravstvenega zavarovalnika, da vpraša, kakšna je običajna pristojbina za storitev - da ugotovi, koliko bo pokrita -, samo da mu bo rečeno "odvisno." Nihče ne bi šel v lokalno trgovino z elektroniko in kupil televizor, ne da bi mu povedali ceno - toda v zdravstveni oskrbi je to v bistvu tisto, kar od bolnikov pričakujejo.

Če smo pošteni, so zdravstvene zavarovalnice, tradicionalno znane kot nekakšna vrata do zdravstva, to prepoznale in v zadnjih letih poskušale izboljšati preglednost cen. Kljub tem prizadevanjem obstajajo številne pasti, povezane z kritjem zdravstvenega zavarovanja, in učenje, kako krmariti po njih bi moralo poskrbeti za bolj izobraženega potrošnika zdravstvenega varstva.

Ključni odvzemi

• Pokritje zdravstvenega zavarovanja običajno zajema večino zdravniških in bolnišničnih obiskov, zdravil na recept, zdravstvene oskrbe in medicinskih pripomočkov.
• Večina zdravstvenega zavarovanja ne bo krila izbirnih ali kozmetičnih postopkov, lepotnih tretmajev, uporabe prepovedanih drog ali novih tehnologij.
• Če je zdravstveno pokritje zavrnjeno, zavarovatelji in zaprosijo za izjeme ali dodatke glede na položaj in napoved posameznika.

Medicare - Načrt

Medicare ponuja največ vpogleda v pokrite ugodnosti za potrošnike. Sistem Medicare je sistem zdravstvenega zavarovanja, ki ga vodijo zvezni organi, in je namenjen predvsem državljanom ZDA, starim 65 let in več. Na splošno je osnova za oblikovanje ugodnosti za zdravstveno zavarovanje sistem Medicare. Veliko komercialnih zdravstvenih zavarovanj osnovnega načrta ugodnosti po ugodnostih, dodeljenih prejemnikom Medicare. Poudarek je na zdravju in počutju, ne pa na bolezni; letni fizični izpiti niso v celoti pokriti s programom Medicare, zdravljenje hudih bolezni pa običajno zahteva tudi doplačilo ali sozavarovanje. Po nastavitvi osnovne zasnove načrta se dodajo druge ugodnosti glede na zahteve sponzorja načrta (na primer delodajalca).

Če želite razumeti osnove tega, kar je zajeto v načrtu Medicare, lahko obiščete spletno mesto medicare.com. Medicare ni sistem "zgodnjega sprejemanja"; zato večina novih tehnologij običajno sploh ni zajeta ali tako močna kot druge, bolj preizkušene tehnologije. Primer so stenti za eluiranje zdravil v primerjavi s stensi iz golih kovin pri srčnih posegih ali keramične zamenjave kolkov v primerjavi s tradicionalnimi kovinami. Mnogo lažje je pridobiti pokritost za preizkušene postopke, kot pa tiste, ki bi jih lahko šteli za "preskusne postopke". Podobno tudi pokriti laboratorijski testi pogosto zaostajajo za najnovejšo tehnologijo; primer je tankočutni pap test.

Storitve običajno niso zajete

Čeprav je vsak program ugodnosti drugačen, odvisno od potreb sponzorja in glede na državne predpise (vsaka država ima svojega zavarovalnega pooblaščenca), obstajajo storitve, ki jih večina načrtov običajno ne pokriva.

Lepotni stroški

Številne storitve, ki izboljšujejo zunanji videz človeka, na primer plastična operacija in nekateri dermatološki postopki, pogosto niso zajeti v značilne načrte. Zanimivo je, da se potrošniki odločijo za te postopke, saj je zanje velika preglednost cen. Če si potrošnik želi laserskega odstranjevanja dlak, lahko pokliče poljubno število ponudnikov in vsak bo lahko takoj navedel ceno.

Zdravljenja plodnosti

Teh stroškov običajno ne krije zdravstveno zavarovanje, čeprav morajo zdravstveni zavarovalci plačati vsa testiranja, potrebna za postavitev diagnoze. Vendar je to eno od področij zdravljenja, ki se med državami razlikuje.

Off Label

Zdravila na recept se preskušajo in odobrijo za posebne motnje, kot so avtoimunske bolezni. Včasih se ta zdravila lahko predpišejo za motnje, ki niso navedene na "etiketi". V nekaterih primerih lahko zavarovalnica zavrne plačilo teh zunajkoristnih uporab.

Nova tehnologija v izdelkih ali storitvah

Pokrivanje teh stroškov se pogosto zgodi počasi, zlasti če tehnologija ne prinaša dodatne koristi za dodatne stroške. Naloga medicinskih podjetij je, da dokažejo, da novo zdravilo, izdelek ali test potrošniku zagotavlja merljivo korist, tako da bodo stroški izboljšali stopnjo umrljivosti ali obolevnosti. Ker Medicare ni zgodnji uporabnik nove tehnologije, drugi načrti zavarovanja na splošno sledijo ustreznosti in čakajo na več podatkov, preden jih vključijo v kritne ugodnosti.

Zatekanje

Čeprav storitve običajno niso zajete, obstajajo "posebni primeri", ko zavarovalnice naredijo izjeme in pokrijejo te storitve. Potrošniki pa lahko v mnogih primerih, ko storitve niso zajete, sprejmejo več drugih ukrepov.

• V primerih, ko nova tehnologija nudi dodatne ugodnosti v primerjavi s starejšo tehnologijo, potrošniki poskusijo več stvari, da zavarovalnica plača. Mnoge zavarovalnice od zdravnikov zahtevajo, da "dokažejo", zakaj je dražji postopek ali izdelek bolj koristen. Poleg tega lahko pogosto zavarovalnica plača določen znesek za postopek in bolnik lahko plača razliko, da dobi novo tehnologijo - z drugimi besedami, na voljo je delno kritje. Prvi korak v tem postopku je, da se z zavarovalnico pogovorite o kritju, določite, kaj bo kriti, in se z zdravnikom dogovorite o skupnih stroških in o tem, kaj boste morali plačati vi.
• Številna nova zdravila ali storitve, uvedene na trg, so preizkušena, da preskusijo dodatne ugodnosti ali uporabe. Potrošniki lahko poskušajo priti v eno od preskušanj in v okviru preizkusa dobiti storitev ali izdelek. Kljub temu da je vsako preskušanje zasnovano drugače, mnogi imajo skupino udeležencev, ki prejemajo "placebo", ponarejeno zdravljenje, zato vam zdravila ali storitve niso zagotovljeni. Zdravnik bi vam moral pomagati, da se boste naučili vseh razpoložljivih preskušanj, saj FDA zahteva seznam preskušanj zdravil (klinična preskušanja.gov).
• Zdravstvene zavarovalnice zavarovanim osebam nudijo možnost, da za določene kritne ugodnosti kupijo kolesarja, dodatno funkcijo police. Vendar so ti kolesarji lahko dragi in jih ni mogoče kupiti za vse tretmaje.
• Zajete osebe lahko izpodbijajo zavrnitev zavarovalnice. Vsaka zavarovalnica mora zavarovani osebi zagotoviti postopek, potreben za pritožbo. Poleg tega se lahko v primeru pritožbenega postopka ponovno zavrne, lahko zavarovani potrošnik pri ponovnem pregledu primera zaprosi državnega pooblaščenca za zavarovanje. Postopek je lahko nekoliko dolgotrajen, vendar zavarovani osebi pogosto brez stroškov.

Druge zavarovalne pasti

Nekatere zdravniške ordinacije bodo potrošnikom pomagale krmariti po labirintu za določitev kritja. Vendar kot potrošnik priporočamo, da se z zavarovalnico pogovarjate neposredno, da preverite, ali je postopek zajet. Kljub temu priporočilu zavarovalnice včasih ne bodo govorile s članom in le z zdravniško ordinacijo, kar je precej frustrirajoča izkušnja. Vendar se vztrajnost na splošno izplača.

Potrošniki se morajo zavedati številnih drugih pasti zavarovalnega kritja. Nekatere najpogostejše so:

• Predhodna odobritev je eno pomembnih področij, saj jih mnogi zavarovalni načrti zahtevajo pri določenih postopkih.
• V omrežju v primerjavi z omrežjem: Številni zavarovalni načrti so zasnovani z zdravniki in ustanovami znotraj omrežja. Ti ponudniki omrežij imajo pogosto dogovorjeno pogodbo z zavarovalnico za plačilo dogovorjene cene za različne storitve. Poskrbite, da so vse sestavne dele postopka pokrite. Na primer, preverite, ali ni samo kirurg in bolnišnica v mreži, ampak tudi anesteziolog. Prepričajte se, da so testi poslani v omrežje ali želeni laboratorij.
• Stroški in pokritost zdravil na recept se razlikujejo, odvisno od formule načrta. V formulaciji, ki jo običajno najdemo na spletnem mestu zdravstvenega zavarovalnika, so podrobneje opisana cenejša zdravila prek stopnje 1 v primerjavi s stopnjo 3, nadomestki ali splošnimi različicami zdravil. Za nekatera posebna zdravila, kot so zdravila za injiciranje, bo morda potrebna dodatna predhodna odobritev, preden jih bo plačala zavarovalnica.

Spodnja črta

Razumevanje in delo v okviru smernic zdravstvenega zavarovanja je zapleteno. Mnoga podjetja članom zagotavljajo dostop do ogromne količine informacij na varnih spletnih mestih. Te informacije lahko pomagajo članom izbrati zdravnika ali ustanovo, pregledati formulacijo zdravil in izvedeti druge zanimive informacije. Toda razumevanje, kaj je krita korist, je najboljši potek ukrepanja v živo s pogovorom s predstavnikom zavarovanja. Ker vse več stroškov zdravstvenega varstva pritiska na člana, se mora vedno več odločitve o "nakupovanju" odločiti tudi član.