Zdravstveno zavarovanje: plačilo za obstoječe pogoje

Besede "že obstoječe stanje" in "poskusni postopek" sta za bolnike v ZDA pogosto slaba novica, saj v mnogih okoliščinah izvajalcem zdravstvenega zavarovanja pogosto ni treba pokriti s tem povezanih stroškov. Ta članek pomaga razložiti terminologijo, s katero se boste lažje izognili izzivom, ki se lahko pojavijo, ko zdravstvenih potreb ne krije vaše zdravstveno zavarovanje.

Opredelitev obstoječega stanja

Predhodno stanje je zdravstvena bolezen, poškodba ali drugo stanje, ki je obstajalo pred datumom, ko se je pacient podpisal pri izvajalcu zdravstvenega zavarovanja. Za opredelitev takšnih pogojev večina zavarovalnic uporablja eno od dveh opredelitev. V skladu z opredelitvijo "objektivne standardne" je predhodno stanje vse, za kar je bolnik že prejel zdravniško pomoč ali zdravljenje pred vpisom v nov načrt zdravstvenega zavarovanja. V skladu s širšo definicijo "preudarne osebe" je že obstoječe stanje vse, za kar bi bili prisotni simptomi in preudarna oseba bi poiskala zdravljenje. Že obstoječa stanja lahko vključujejo resne bolezni, kot je rak; manj resna stanja, kot je zlomljena noga; in celo zdravila na recept. Zlasti je nosečnost že obstoječe stanje, ki ga bomo zajeli ne glede na predhodno zdravljenje.

Čeprav je definicije dokaj enostavno razumeti, ko veste, katera se bo uporabila v vaših okoliščinah, se postane bolj zapleteno, ko upoštevate dodatna pravila glede kritja. Krmarjenje po birokraciji se začne z razumevanjem zakona o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja (HIPAA), ki zagotavlja omejeno zaščito potrošnikov, vključenih v načrte skupinskega zdravstvenega zavarovanja, glede na zdravstveno zavarovanje in obstoječe pogoje.

Upoštevajte naslednje tri scenarije.

Scenarij 1: Menjava delovnih mest
Prva vključuje menjavo delovnih mest. Če ste bili vključeni v zdravstveni načrt prejšnjega delodajalca in ste se zaposlili pri novem delodajalcu, vam lahko z novim načrtom zdravstvenega zavarovanja naloži šestmesečno obdobje vračanja. V tem času ste morali imeti "verodostojno kritje", brez odmorov, daljših od 63 dni, da bi lahko takoj obravnavali že obstoječe stanje. Kreditno kritje vključuje skupinske zdravstvene načrte, zasebno zdravstveno zavarovanje in kritje COBRA; lahko vključuje tudi Medicare ali Medicaid.

Izračuni kredibilnega kritja se uporabljajo za določitev, ali bo na voljo takojšnje zdravljenje že obstoječih stanj in koliko časa morajo bolniki čakati, če niso takoj upravičeni. Če bi na primer 15 mesecev delali pri svojem prejšnjem delodajalcu in imeli stalno zdravstveno varstvo ter se nato takoj preselili k novemu delodajalcu, bi vam prejeli dobropis za 15 mesecev predhodnega kritja. Vsi predhodni pogoji bi bili upravičeni do takojšnje obravnave.

Če bi po drugi strani 15 mesecev delali pri prejšnjem delodajalcu, imeli zdravstveno varstvo 11 mesecev, nato pa za tri mesece prenehali s kritjem, preden ste ga ponovno začeli en mesec, bi bil verodostojen samo zadnji mesec pokritja, ker pokritost je bila daljša od 63 dni. Po tem scenariju bi lahko zdravstveno varstvo novega delodajalca za 11 mesecev zavrnilo zdravljenje za že obstoječe pogoje. Nekateri delodajalci to vprašanje še dodatno zapletejo in razčlenijo zdravstveno varstvo na pet dodatnih kategorij: duševno zdravje, zloraba substanc, zdravila na recept, zobozdravstvo in vid. Vsaka kategorija oskrbe je nato podvržena šestmesečnemu obdobju pregleda.

Če v preteklih 12 mesecih niste imeli zdravstvenega varstva, lahko vaš zdravstveni načrt novega delodajalca zavrne zdravljenje za že obstoječe razmere do enega leta. Če se novega načrta ne vpišete takoj, ko ste do njega upravičeni, lahko pozni vpis podaljša zamudo pri kritju na 18 mesecev.

Scenarij 2: Nakup zasebnega zdravstvenega zavarovanja
V drugem primeru je HIPAA zagotovila, da bo nova zavarovalnica krila predhodne pogoje, če ste imeli stalno zdravstveno varstvo, če ste imeli zdravstveno zavarovanje, ki ga financira delodajalec, in želite ali potrebujete nakup zasebnega zdravstvenega zavarovanja (ker je COBRA zmanjkalo, recimo). pokritost brez prekinitev, daljših od 63 dni v zadnjih 18 mesecih. (Če želite več o zasebnem zavarovanju, preberite Nakup zasebnega zdravstvenega zavarovanja .)

Scenarij 3: Zamenjava ponudnikov zavarovanja
Po tretjem scenariju, če bi imeli zavarovalni načrt, ki ste ga kupili sami, ki ni povezan z delodajalcem, boste morda imeli težave pri iskanju obstoječega zdravljenja, če želite zamenjati ponudnike zavarovanja. Zasebno zavarovanje bo morda lahko pogledalo nazaj v vašo zdravstveno kartoteko in vas lahko odklonilo, tudi če ste se zdravili pred mnogimi leti. Upoštevajte, da zavarovalnice prinašajo dobiček, ko njihove stranke ne zbolijo, zato prevzem tvegane stranke ni v njihovih najboljših finančnih interesih. Glede na to, če se trenutno zdravite zaradi zdravstvenega stanja ali imate v preteklosti resno stanje, je iskanje nove zavarovalnice lahko pravi izziv.

Eksperimentalni postopek

Medtem ko je zavarovanje zdravstvenega zavarovanja, ko imate že obstoječe stanje, lahko težaven izziv, vendar je zavarovalnica za poskusno zdravljenje včasih lahko nemogoča. Eksperimentalni postopki so razvrščeni po najrazličnejših definicijah.

Na primer, "medicinsko skupnost ni splošno sprejeta" je pogost stavek, ki se uporablja v zvezi z eksperimentalnimi postopki. Ta preiskovalna zdravljenja so pogosto del prizadevanja za razvoj zdravljenja in zdravljenja resnih bolezni, kot je rak. So pa pogosto tudi precej drage, zato imajo zavarovalnice finančno spodbudo za zavrnitev kritja. Različni načini zdravljenja z matičnimi celicami so primer vrste postopka, ki lahko spada v to kategorijo.

Če želite izvedeti, katere postopke vaš ponudnik zdravstvenih storitev opredeli kot eksperimentalne, preberite informacije o pravilniku. Če v gradivu, ki ga imate, ne najdete podrobnosti, se obrnite na ponudnika in prosite za pisni pregled pravilnikov o pokritju.

Če iščete postopek za postopek, ki je označen kot eksperimentalen in ga vaš ponudnik zavarovanja zavrne, se lahko na odločbo pritožite. Če izgubite pritožbo, lahko zadevo vložite na sodišče, čeprav pravni sistem pogosto melje naprej zelo počasi, kar bi lahko škodovalo nekomu, ki je hudo bolan.

Spodnja črta

Da se izognete zapletom, ki izhajajo iz že obstoječega stanja, naredite vse potrebne ukrepe, da ohranite zdravstveno pokritost. Ko zamenjate zaposlitev, se takoj prijavite za novo kritje (ali takoj, ko vaše podjetje to dovoli), da se izognete več kot 63 dni premora. Če izgubite službo, se prijavite v COBRA, da nadaljujete s svojimi ugodnostmi. Če se vaše COBRA kritje konča, preden najdete novega delodajalca, kupite zasebno zdravstveno zavarovanje. Če vse drugo odpove, se obrnite na svojega državnega pooblaščenca za zavarovanje, če želite izvedeti več o državnem programu zavarovanja skladov tveganj.

Če želite več informacij, glejte Uvod v zavarovanje: Zdravstveno zavarovanje in poiščite varna in cenovno ugodna zdravstvena zavarovanja po delu .