Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO)
Posameznik, ki mora zavarovati svoj načrt zdravstvenega zavarovanja, lahko najde različne ponudnike zdravstvenih zavarovanj z edinstvenimi lastnostmi. Ena izmed vrst zavarovalnic, ki je priljubljena na trgu zdravstvenega zavarovanja, je organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO), ki pod svojo pokritost vključuje mrežo zdravnikov.
Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) je mreža ali organizacija, ki mesečno ali letno plačuje zdravstveno zavarovanje. HMO je sestavljena iz skupine izvajalcev zdravstvenih zavarovanj, ki omejujejo kritje na medicinsko pomoč, ki jo zagotavljajo zdravniki, ki so v skladu s pogodbo HMO. Te pogodbe omogočajo, da so premije nižje, saj imajo zdravstveni delavci prednost, da jih usmerjajo paciente, vendar te pogodbe dodajo še dodatne omejitve za člane HMO.
Ko se boste odločili, ali se boste odločili za načrt HMO, morate upoštevati stroške premij, stroške, ki jih imajo žep, če vaše zdravstveno stanje zahteva specializirano oskrbo in ali je pomembno, da imate svojega izvajalca primarne zdravstvene oskrbe.
Kako deluje HMO
HMO je organiziran javni ali zasebni subjekt, ki svojim naročnikom zagotavlja osnovne in dopolnilne zdravstvene storitve. Organizacija zavaruje svojo mrežo zdravstvenih izvajalcev s sklenitvijo pogodb z zdravniki primarne zdravstvene nege, kliničnimi ustanovami in specialisti. Zdravstvenim subjektom, ki sklenejo pogodbe s HMO, se plača dogovorjena pristojbina, da naročnikom HMO ponudijo vrsto storitev. Dogovorjeno plačilo omogoča HMO, da ponuja nižje premije kot druge vrste zdravstvenih zavarovanj, hkrati pa ohranja visoko kakovost oskrbe iz svoje mreže.
Naročniki HMO plačujejo mesečno ali letno premijo za dostop do zdravstvenih storitev v mreži ponudnikov organizacije, vendar so omejeni tudi na prejemanje zdravstvenih storitev od teh pogodbenih izvajalcev zdravstvenih storitev. Zavarovana oseba mora dobiti svojo oskrbo in storitve pri zdravnikih v mreži HMO, vendar lahko nekatera zdravstvena oskrba zunaj mreže zajema tudi HMO. Te vrste storitev vključujejo nujno oskrbo in dializo.
Poleg tega lahko kritje organizacije za vzdrževanje zdravja zahteva, da zavarovanec živi ali dela na območju omrežja načrta, da bo upravičen do kritja. V primerih, ko naročnik prejme nujno oskrbo, ko je zunaj omrežja HMO, lahko HMO pokrije stroške. Vsakršna oskrba, ki je zunaj mreže zunaj omrežja, bo plačana iz svojega žepa.
Poleg nizkih premij so pri HMO ponavadi nizki ali brez odbitkov. Namesto tega organizacija za vsak klinični obisk, test ali recepte zaračuna znesek, znan kot vplačilo (soplačilo). Plačila v HMO so običajno nizka in znašajo 5, 10 USD ali 20 USD na oskrbo, s čimer se zmanjšajo stroški, ki se porabijo iz žepa, in načrti HMO postanejo cenovno dostopni za družine in delodajalce.
Zavarovana stranka mora izbrati lokalnega zdravnika (PCP) iz mreže lokalnih izvajalcev zdravstvenih storitev v skladu z načrtom HMO. Zdravnik primarne zdravstvene nege je ponavadi posameznik za stike z vsemi zdravstvenimi težavami. To pomeni, da zavarovana oseba ne more videti specialista, razen če jih PCP napoti k specialistu.
Vendar nekatere specializirane storitve, na primer presejalne mamografije, ne zahtevajo napotitve. Specialist, za katerega se napoti zavarovana oseba, običajno spada v pokritje HMO, zato bodo storitve, ki jih nudi specialist, zajete v načrt HMO po opravljenih izplačilih. Naročnik bo obveščen, če bo njegov primarni zdravnik zapustil omrežje, v tem primeru pa bo moral izbrati drugega zdravnika v okviru načrta HMO.
Ključni odvzemi
- Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) je mreža ali organizacija, ki mesečno ali letno plačuje zdravstveno zavarovanje, sestavljeno iz skupine izvajalcev zdravstvenih zavarovanj, ki omejujejo kritje na medicinsko pomoč, zagotovljeno od zdravnikov, ki so v skladu s pogodbo HMO .
- Te pogodbe omogočajo, da so premije nižje, saj imajo zdravstveni delavci prednost, da jih usmerjajo paciente, vendar te pogodbe dodajo še dodatne omejitve za člane HMO.
- Načrti HMO od udeležencev zahtevajo, da prejemajo zdravstvene storitve od dodeljenega izvajalca, imenovanega zdravnik primarne zdravstvene nege (PCP).
Prednostna organizacija ponudnika (PPO) v primerjavi z načrti HMO
Načrti HMO od udeležencev zahtevajo, da prejemajo zdravstvene storitve od dodeljenega ponudnika. Prednostna organizacija ponudnika (PPO) je podobno ureditev zdravstvene oskrbe, v kateri zdravstveni delavci in ustanove zagotavljajo storitve naročenim strankam po znižanih cenah. Zdravstveni in zdravstveni izvajalci zdravstvenih storitev se imenujejo prednostni izvajalci.
Udeleženci PPO lahko uporabljajo storitve katerega koli ponudnika znotraj svoje mreže. Skrb za zunaj omrežja je na voljo, vendar bo to zavarovancem povzročilo večje stroške. Za razliko od PPO-jev, načrti HMO od udeležencev zahtevajo, da prejemajo zdravstvene storitve od dodeljenega ponudnika.
Oba programa omogočata specialistične storitve. Vendar mora imenovani zdravnik primarne zdravstvene nege predložiti napotnico k specialistu v skladu z načrtom HMO. Načrti za PPO so najstarejši in so zaradi svoje prožnosti in nižjih stroškov za svoj žep najbolj priljubljeni načrt zdravstvenega varstva od leta 2018.
Načrti storitve (POS) proti načrtom HMO
Načrt izvajanja storitve (POS) je kot HMO, saj mora zavarovanec izbrati zdravnika primarne zdravstvene oskrbe v mreži in od tega zdravnika dobiti napotnice, če želijo, da načrt pokriva specialistične storitve. Načrt uporabe storitev je kot PPO, ker še vedno zagotavlja kritje storitev, ki niso povezane z omrežjem, vendar bo moral zavarovanec plačati več, kot če uporablja storitve v omrežju.
Vendar bo POS-načrt plačal več za storitev zunaj omrežja, če jo napoti zdravnik primarne zdravstvene nege, kot če zavarovanec odide zunaj omrežja brez napotitve. Premije za POS-načrt so med nižjimi premijami, ki jih ponuja HMO, in višjimi cenami PPO.
Načrti POS zahtevajo, da zavarovanec opravi sorazmerno plačilo, vendar so plačila v omrežju pogosto le od 10 do 25 dolarjev na termin. POS-načrti prav tako nimajo odbitkov za storitve v omrežju, kar je velika prednost pred PPO.
Poleg tega pa POS-ovi načrti ponujajo pokritost v državi, kar koristi bolnikom, ki pogosto potujejo. Pomanjkljivost je, da so odbitki zunaj mreže ponavadi visoki za POS-načrte, zato bodo pacienti, ki uporabljajo storitve zunaj omrežja, plačali celotne stroške oskrbe iz svojega žepa, dokler ne dosežejo odbitnega načrta. Poleg tega bi pacientu, ki nikoli ne uporablja storitev zunaj omrežnega načrta POS, bolje pri HMO zaradi manjših premij.
Primerjajte investicijske račune Ime ponudnika Opis Razkritje oglaševalcev × Ponudbe, ki se pojavijo v tej tabeli, so partnerstva, od katerih Investopedia prejema nadomestilo.